Saúde integrativa de precisão

Recordatório Alimentar e de Sintomas — 3 Dias

Registre sua rotina habitual durante três dias. Preferencialmente, escolha dois dias durante a semana e um dia no final de semana.

🔒 As informações deste formulário são armazenadas de forma criptografada.

Antes de começar

Registre o que realmente aconteceu.

Anote tudo o que comer e beber, inclusive pequenas porções, bebidas, molhos e alimentos consumidos fora das refeições.
Não é necessário modificar sua alimentação. O objetivo é conhecer sua rotina habitual.
Sempre que possível, utilize medidas caseiras: colher, concha, xícara, fatia, unidade, ½ prato etc.
Quando houver sintomas, registre o que você percebeu. O formulário não determina automaticamente a causa do sintoma.

Identificação

Dados utilizados para identificar o documento no acompanhamento profissional.

Nome completo * Data de nascimento Telefone E-mail

1 Dia 1 Alimentação, sintomas e rotina do dia +

Data * Dia da semana

Registro das refeições

O que comeu e bebeu

Refeição 1

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 2

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 3

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 4

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 5

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 6

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Sintomas após as refeições

O que percebeu depois de comer

Caso apresente algum sintoma, informe aproximadamente quanto tempo depois da refeição ele apareceu.

Horário Sintoma Intensidade (0–10) Quanto tempo após comer? Alimento que acredita estar relacionado

Observe principalmente: gases, distensão abdominal, dor abdominal, azia/refluxo, náusea, sensação de estômago cheio, urgência para evacuar, diarreia ou constipação.

Funcionamento intestinal

Evacuação e desconfortos

Evacuou hoje? Quantas vezes? Horário(s) Escala de Bristol (1 a 7) Urgência para evacuar? Dor ou desconforto abdominal? Intensidade da dor (0–10) Sensação de evacuação completa?

Hidratação

Consumo de líquidos

Água no dia Unidade

Outras bebidas

Ansiedade / estresse

Como foi o dia

Nível de ansiedade/estresse (0–10) Houve maior ansiedade próxima de alteração intestinal? Descreva brevemente

Sono

Descanso

Dormiu às Acordou às

Qualidade do sono (0–10) Acordou descansada(o)?

Atividade física

Movimento do dia

Realizou atividade física? Qual? Duração Intensidade

Observações do dia

Algo foi diferente da rotina?

Registre refeição fora de casa, festa, ansiedade importante, pouco sono, medicamento, suplemento, alteração intestinal ou outro acontecimento relevante.

2 Dia 2 Alimentação, sintomas e rotina do dia +

Data * Dia da semana

Registro das refeições

O que comeu e bebeu

Refeição 1

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 2

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 3

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 4

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 5

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 6

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Sintomas após as refeições

O que percebeu depois de comer

Caso apresente algum sintoma, informe aproximadamente quanto tempo depois da refeição ele apareceu.

Horário Sintoma Intensidade (0–10) Quanto tempo após comer? Alimento que acredita estar relacionado

Observe principalmente: gases, distensão abdominal, dor abdominal, azia/refluxo, náusea, sensação de estômago cheio, urgência para evacuar, diarreia ou constipação.

Funcionamento intestinal

Evacuação e desconfortos

Evacuou hoje? Quantas vezes? Horário(s) Escala de Bristol (1 a 7) Urgência para evacuar? Dor ou desconforto abdominal? Intensidade da dor (0–10) Sensação de evacuação completa?

Hidratação

Consumo de líquidos

Água no dia Unidade

Outras bebidas

Ansiedade / estresse

Como foi o dia

Nível de ansiedade/estresse (0–10) Houve maior ansiedade próxima de alteração intestinal? Descreva brevemente

Sono

Descanso

Dormiu às Acordou às

Qualidade do sono (0–10) Acordou descansada(o)?

Atividade física

Movimento do dia

Realizou atividade física? Qual? Duração Intensidade

Observações do dia

Algo foi diferente da rotina?

Registre refeição fora de casa, festa, ansiedade importante, pouco sono, medicamento, suplemento, alteração intestinal ou outro acontecimento relevante.

3 Dia 3 Alimentação, sintomas e rotina do dia +

Data * Dia da semana

Registro das refeições

O que comeu e bebeu

Refeição 1

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 2

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 3

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 4

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 5

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Refeição 6

Horário Refeição Alimentos e bebidas consumidos Quantidade aproximada Fome antes (0–10) Saciedade após (0–10)

Sintomas após as refeições

O que percebeu depois de comer

Caso apresente algum sintoma, informe aproximadamente quanto tempo depois da refeição ele apareceu.

Horário Sintoma Intensidade (0–10) Quanto tempo após comer? Alimento que acredita estar relacionado

Observe principalmente: gases, distensão abdominal, dor abdominal, azia/refluxo, náusea, sensação de estômago cheio, urgência para evacuar, diarreia ou constipação.

Funcionamento intestinal

Evacuação e desconfortos

Evacuou hoje? Quantas vezes? Horário(s) Escala de Bristol (1 a 7) Urgência para evacuar? Dor ou desconforto abdominal? Intensidade da dor (0–10) Sensação de evacuação completa?

Hidratação

Consumo de líquidos

Água no dia Unidade

Outras bebidas

Ansiedade / estresse

Como foi o dia

Nível de ansiedade/estresse (0–10) Houve maior ansiedade próxima de alteração intestinal? Descreva brevemente

Sono

Descanso

Dormiu às Acordou às

Qualidade do sono (0–10) Acordou descansada(o)?

Atividade física

Movimento do dia

Realizou atividade física? Qual? Duração Intensidade

Observações do dia

Algo foi diferente da rotina?

Registre refeição fora de casa, festa, ansiedade importante, pouco sono, medicamento, suplemento, alteração intestinal ou outro acontecimento relevante.

Registre o que realmente aconteceu.

Identificação

O que comeu e bebeu

O que percebeu depois de comer

Evacuação e desconfortos

Consumo de líquidos

Como foi o dia

Descanso

Movimento do dia

Algo foi diferente da rotina?

O que comeu e bebeu

O que percebeu depois de comer

Evacuação e desconfortos

Consumo de líquidos

Como foi o dia

Descanso

Movimento do dia

Algo foi diferente da rotina?

O que comeu e bebeu

O que percebeu depois de comer

Evacuação e desconfortos

Consumo de líquidos

Como foi o dia

Descanso

Movimento do dia

Algo foi diferente da rotina?

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