Ficha de Anamnese | Ingrid Miranda

01

Dados pessoais

Vamos começar por você.

Nome completo *

Data de nascimento *

CPF *

Identidade de gênero

Estado civil

Filhos

Profissão

Escolaridade

Religião / espiritualidade (opcional)

Como conheceu nosso trabalho?

Endereço completo

Telefone / WhatsApp *

E-mail *

02

Histórico clínico

Saúde, rotina fisiológica e condições atuais.

Dieta atual

Onívora Vegetariana Vegana Outra

Ciclo menstrual

Pressão arterial habitual

Diabetes

Qualidade do sono

Média de horas de sono por noite

Ingestão média de líquidos por dia

Funcionamento intestinal

Frequência intestinal

Outras condições, patologias ou observações clínicas

03

Histórico familiar

Contexto de saúde na família.

Doenças familiares

Transtornos mentais na família

Uso de medicamentos contínuos na família

Cirurgias familiares relevantes

04

Hábitos e rotina

Como é o seu dia a dia?

Horário habitual de dormir

Horário habitual de despertar

Nível de estresse diário: 5/10

Prática de atividade física

Não pratico Sim

Tipo e frequência

Alimentação fora de casa

Café, refrigerantes ou energéticos

Suplementos ou fitoterápicos

Exposição solar

Cosméticos / dermatológicos frequentes

Hobbies e atividades de lazer

Como avalia suas relações sociais?

Satisfação com o próprio corpo e aparência

Satisfação com a vida profissional

Viagens recentes ou contato com animais domésticos

Como é seu ambiente de trabalho?

05

Aspectos emocionais

Como você tem se sentido?

Humor predominante no dia a dia

Sintomas emocionais frequentes (marque os que se aplicam)

Já fez ou faz terapia/acompanhamento psicológico?

Como avalia sua autoestima?

Situações de estresse, luto ou traumas recentes

Relacionamento afetivo atual e suporte emocional

Histórico de violência doméstica ou abuso (opcional — responda somente se se sentir confortável)

Principais expectativas em relação ao acompanhamento

06

Avaliação física e queixa principal

O que precisamos observar neste momento?

Peso

Altura

IMC, se souber

Circunferência abdominal

Pressão arterial / última medição

Frequência cardíaca, se souber

Edemas, alterações na pele ou postura

Outras observações físicas

Queixa principal *

Descreva o motivo da consulta, sintomas, desconfortos ou objetivos do acompanhamento.

07

Termo e envio

Revise o aceite antes de concluir.

Termo de Responsabilidade

Responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo verdadeiras e estou ciente do tratamento a ser realizado através de Práticas Integrativas e Complementares e/ou Psicanálise, sendo todas estas terapêuticas não invasivas. Reconheço que é de minha inteira responsabilidade buscar auxílio médico, psicológico, nutricional ou fisioterápico quando necessário. Autorizo a terapêutica recomendada.

Nome completo para confirmação eletrônica *

Data do aceite

Responsável legal, se aplicável

Importante: este formulário não substitui atendimento médico ou serviço de emergência. Em situação urgente, procure o serviço de saúde adequado.

Conhecer sua história ajuda a construir um cuidado mais individual.