Questionário de Saúde Emocional

01

Identificação

Antes de começar, identifique seu registro.

Nome completo *

Data de nascimento *

Telefone / WhatsApp *

E-mail *

Queixa principal ou objetivo atual (opcional)

02

Saúde Emocional

Percepção emocional e rotina

Você é ansioso? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você frequentemente se sente irritado ou zangado? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Tem insônia ou dificuldade para dormir? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Acha sua vida monótona, sem graça? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você fica remoendo acontecimentos do passado e buscando explicações? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você guarda rancor? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Sua persistência com seus objetivos está prejudicada? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você sente que seu maior prazer é a comida? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você sente dificuldade nos seus relacionamentos profissionais, amorosos ou familiares? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você possui a tendência de procrastinar, costuma deixar para amanhã? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

03

Saúde Emocional

Motivação, hábitos e recursos emocionais

Você tem autoestima baixa? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você frequentemente sente que não faz o suficiente ou não tem os recursos necessários para se dar bem? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você tem dificuldade para manter hábitos saudáveis? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você tem se sentido desmotivado? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você é impulsivo? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Com frequência sente medo, tristeza, apatia ou culpa? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você sente dificuldade para relaxar? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você se preocupa muito e com facilidade? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você se sente perdido com relação aos seus objetivos de vida? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

Você tem dificuldade de persistir nos seus objetivos? *

0Não1Leve2Moderado3Intenso4Muito intenso

04

Revisão e envio

Confira antes de concluir.

Pontuação total0somatório das respostas pontuadas

Pontuação total0

Observações adicionais (opcional)

Nome completo para confirmação eletrônica *

Data do aceite

Observar padrões emocionais ajuda a organizar o acompanhamento.

Antes de começar, identifique seu registro.

Percepção emocional e rotina

Motivação, hábitos e recursos emocionais

Confira antes de concluir.