O responsável registra histórico e sintomas da criança de forma estruturada.

Durante os 2 anos anteriores ao nascimento da criança, a mãe teve crises recorrentes de vaginite, irregularidades menstruais, tensão pré-menstrual, fadiga, dores de cabeça, depressão, desordens digestivas ou sentia que estava “tudo mal”? *

A criança já apresentou monilíase oral (“sapinho”)? *

A criança apresentou assaduras com o uso de fraldas? *

Durante a infância, apresentou cólica e irritabilidade por mais de 3 meses? *

Os sintomas pioravam em dias úmidos ou em locais com mofo? *

Apresenta crises recorrentes ou persistentes de “pé de atleta” ou infecções crônicas por fungos em pele ou unhas? *

Apresenta crises recorrentes de urticária, eczema ou outros problemas de pele? *

No ano passado, recebeu 4 ou mais tratamentos com antibióticos ou tratamento profilático contínuo? *

Nos últimos 3 anos, recebeu 8 ou mais doses de antibióticos de amplo espectro? *

Apresenta problemas recorrentes nos ouvidos? *

Já precisou colocar dreno nos ouvidos para tratamento de otites recorrentes? *

Tem comportamento hiperativo? *

Tem dificuldade de aprendizagem, mesmo com história de desenvolvimento considerada normal? *

Apresenta dificuldade de concentração? *

Está frequentemente irritado(a), infeliz e “difícil de agradar”? *

É acometido(a) frequentemente por problemas digestivos persistentes ou recorrentes, como constipação, diarreia, distensão abdominal ou flatulência excessiva? *

Apresenta frequentemente congestão nasal, tosse e/ou respira com dificuldade? *

Raramente está cansado(a), triste ou depressivo(a)? *

Apresenta frequentemente dores de cabeça, dor abdominal ou dores musculares? *

Apresenta necessidade aumentada de ingerir doces? *

Quando exposto(a) a perfumes, inseticidas, gases ou outros químicos apresenta algum tipo de reação? *

Fumaça de cigarro realmente incomoda? *

Você sente que a criança não está bem, mesmo com resultados de testes sem diagnóstico? *