Questionário Funcional para Avaliação da Detoxificação

01

Identificação

Antes de começar, identifique seu registro.

Nome completo *

Data de nascimento *

Sexo *

Telefone / WhatsApp *

E-mail *

Origem étnica (opcional)Campo opcional do instrumento original; será armazenado junto aos demais dados sensíveis.

Queixa principal ou objetivo atual (opcional)

02

Detoxificação Funcional

Sensibilidades e reações iniciais

Você é muito sensível a fragrâncias, odores fortes ou fumaças? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Após comer aspargos, sua urina apresenta um odor incomum? *

•Sim•Não•Não sei

Você apresenta reação adversa gastrointestinal ou no sistema nervoso ao consumir alimentos contendo glutamato monossódico? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Você apresenta forte reação adversa no sistema nervoso ou reação alérgica ao consumir alimentos com sulfito, como vinhos e frutas secas? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Você tem reação ruim e intensa ao consumir alimentos ou bebidas com cafeína? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Você tende a se sentir “ligado(a)” após consumir cafeína? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Você sente aumento de artralgia ou mialgia após consumir cafeína? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

A cafeína lhe causa sintomas de desequilíbrio de açúcar (hipoglicemia)? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

03

Detoxificação Funcional

Alimentos, medicamentos e metabolismo

Apresenta reação ao consumir alimentos e bebidas contendo benzoato de sódio ou potássio? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Apresenta alguma reação ao consumir vinho tinto, queijo, banana ou chocolate? *

Usa regularmente paracetamol? *

SimNãoNão sei

Intensidade habitualQuantidade por semanaHá quanto tempo usa essa quantidade

Apresenta tendência à icterícia quando fica em jejum ou passa longo período sem comer? *

•Sim•Não•Não sei

Já ficou amarelado(a) por algum motivo? *

SimNãoNão sei

Em quais circunstâncias?

Já apresentou diagnóstico de Síndrome de Gilbert? *

•Sim•Não•Não sei

É alérgico(a) a antibióticos como penicilina, sulfa ou tetraciclinas? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Apresenta alguma reação quando consome aspirina? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Já teve síndrome de Reye? *

•Sim•Não•Não sei

Sente-se mal após consumir pequenas quantidades de álcool? *

SimNãoNão sei

Descreva a reaçãoQuantos drinks consome por semana?

04

Detoxificação Funcional

História pessoal, familiar e hábitos

História pessoal ou familiar *

Se marcou outro tipo de câncer, especifique (opcional)

Atualmente usa alguma droga antiácida como cimetidina ou ranitidina? *

•Sim•Não•Não sei

Consome habitualmente grapefruit (toranja)? *

SimNãoNão sei

Suco ou fruta inteira?Frequência de consumo

Sente-se fraco(a) após o consumo de grapefruit? *

•Sim•Não•Não sei

Apresenta boa tolerância a laranja e outras frutas cítricas? *

•Sim•Não•Não sei

Sente-se mal após consumir alimentos com cebola ou alho? *

SimNãoNão sei

Se sim, registre os sintomas/reação e a intensidade. Use os códigos do material quando forem úteis.

Utiliza alguma medicação moduladora de hormônios em pílulas, adesivos ou cremes? *

SimNãoNão sei

Tipo, dosagem e frequência

Usa atualmente ou usou recentemente produtos de tabaco? *

SimNãoNão sei

Tipo e quantidade diária

Consome atualmente mais de duas bebidas alcoólicas por dia? *

•Sim•Não•Não sei

Qual seu tipo sanguíneo? *

•A•B•AB•O•Não sabe

05

Detoxificação Funcional

Sintomas gastrointestinais e exposições

Apresenta frequentemente algum dos sintomas abaixo? *

Apresenta história conhecida de exposição significativa a agentes químicos prejudiciais? *

•Sim•Não•Não sei

Se sim, registre até três exposições relevantes *

Agente/químicoQuanto foi a exposiçãoTempo de exposição

Atualmente consome quantidades terapêuticas dos medicamentos abaixo ou apresenta alguma das condições? *

Apenas para mulheres: você apresenta ou já apresentou? *

Se houver outros sintomas de tensão pré-menstrual, descreva (opcional)

06

Revisão e envio

Confira antes de concluir.

Este instrumento é descritivo e não possui escore total automático. As respostas serão organizadas para revisão profissional.

Observações adicionais (opcional)

Nome completo para confirmação eletrônica *

Data do aceite

O objetivo é registrar padrões de reação e exposição para revisão profissional individualizada.

Antes de começar, identifique seu registro.

Sensibilidades e reações iniciais

Alimentos, medicamentos e metabolismo

História pessoal, familiar e hábitos

Sintomas gastrointestinais e exposições

Confira antes de concluir.